目录
药物专项管理
1. 2025年实行《麻醉药品和精神药品管理条例》修订版（附修改条例）
药物警戒与药品不良反应
1. 2024年第四季度我院药品不良反应报告分析
2. 国家药监局关于修订脾多肽注射液药品说明书的公告（2024年第89号）
3. 国家药监局关于修订含丙酚替诺福韦药品说明书的公告（2024年第90号）
4. 国家药监局关于修订小儿清热止咳制剂说明书的公告（2024年第112号）
药品合理应用
1.抗菌药物联用需谨慎，一定避免这7种组合！
2.孕期胀气、恶心，又不敢用药？盘点孕期消化不良常用药物。
[药物专项管理]
2025年实行《麻醉药品和精神药品管理条例》修订版（附修改条例）
将《麻醉药品和精神药品管理条例》第三条修改为：“本条例所称麻醉药品和精神药品，是指列入本条第二款规定的目录（以下称目录）的药品和其他物质。
“麻醉药品和精神药品按照药用类和非药用类分类列管。药用类麻醉药品和精神药品目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布。其中，药用类精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。非药用类麻醉药品和精神药品目录由国务院公安部门会同国务院药品监督管理部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布。非药用类麻醉药品和精神药品发现药用用途的，调整列入药用类麻醉药品和精神药品目录，不再列入非药用类麻醉药品和精神药品目录。
“国家组织开展药品和其他物质滥用监测，对药品和其他物质滥用情况进行评估，建立健全目录动态调整机制。上市销售但尚未列入目录的药品和其他物质或者第二类精神药品发生滥用，已经造成或者可能造成严重社会危害的，国务院药品监督管理部门、国务院公安部门、国务院卫生主管部门应当依照前款的规定及时将该药品和该物质列入目录或者将该第二类精神药品调整为第一类精神药品。”
第四条增加两款，作为第二款、第三款：“对药用类麻醉药品和精神药品，可以依照本条例的规定进行实验研究、生产、经营、使用、储存、运输；对非药用类麻醉药品和精神药品，可以依照本条例的规定进行实验研究，不得生产、经营、使用、储存、运输。
“国家建立麻醉药品和精神药品追溯管理体系。国务院药品监督管理部门应当制定统一的麻醉药品和精神药品追溯标准和规范，推进麻醉药品和精神药品追溯信息互通互享，实现麻醉药品和精神药品可追溯。”
第五条第二款修改为：“省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门和设区的市级、县级人民政府承担药品监督管理职责的部门（以下称药品监督管理部门）负责本行政区域内麻醉药品和精神药品的监督管理工作。县级以上地方公安机关负责对本行政区域内造成麻醉药品和精神药品流入非法渠道的行为进行查处。县级以上地方人民政府其他有关主管部门在各自的职责范围内负责与麻醉药品和精神药品有关的管理工作。”
第二十三条第一款中的“药品管理法第十五条规定”修改为“药品管理法规定”。
第三十三条修改为：“麻醉药品和第一类精神药品实行政府指导价。具体办法由国务院医疗保障主管部门制定。”
第四十条第一款修改为：“执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。执业医师开具麻醉药品和精神药品处方，应当对患者的信息进行核对；因抢救患者等紧急情况，无法核对患者信息的，执业医师可以先行开具麻醉药品和精神药品处方。”
第四十一条修改为：“医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定及时报送麻醉药品和精神药品处方信息。”
删去第八十四条第二款。
第八十五条中的“麻醉药品目录”修改为“药用类麻醉药品”。
增加一条，作为第八十七条：“非药用类麻醉药品和精神药品管理的具体办法，由国务院公安部门会同国务院药品监督管理部门、国务院卫生主管部门依据本条例制定。”
第八十七条改为第八十八条，并将其中的“中国人民解放军总后勤部”修改为“中央军事委员会后勤保障部”。
[药物警戒与药品不良反应]
1、2024年四季度ADR分析报告
一、汇总情况
2024年四季度报告ADR总数201份，占出院人数比为1.16%，新的/严重ADR 57例，新严比为28.36%，其中严重ADR52例，占比为25.87%，报告人职业包括医生、护士、药师、其他，涉及药品总数110种，涉及生产厂家92家，涉及剂型数13种。具体如下：
1、按报告人职业统计
201例报告中，医生是主要报告者，占比为55.72%（>30%），符合无锡市药学管理质控要求，详见表1。
表1 报告人职业分布
职业类型 | 例数 | 构成比（%） |
医生 | 112 | 55.72% |
护士 | 33 | 16.42% |
药师 | 49 | 24.38% |
其他 | 7 | 3.48% |
合计 | 201 | 100.00% |
2、按涉及人群性别与年龄统计
201例报告中，男性病人79例，女性病人122例。各年龄组发生情况见表2。
表2 各年龄组不良反应发生情况
年龄组（组） | 例数 | 构成比（%） |
男 | 女 | 合计 |
0-18 | 2 | 5 | 7 | 3.48% |
19~40 | 4 | 23 | 27 | 13.43% |
41~60 | 19 | 28 | 47 | 23.38% |
>60 | 54 | 66 | 120 | 59.70% |
合计 | 79 | 122 | 201 | 100.00% |
3、按药物剂型统计
201例报告中，涉及药品剂型13种，其中注射液、冻干粉、粉针剂居前三位，分别占总例次的49.13%、21.30%、14.35%，详见表3。
表3 药品剂型分布情况统计（前10位）
序号 | 药品剂型 | 例次 | 构成比（%） |
1 | 注射液 | 113 | 49.13% |
2 | 冻干粉 | 49 | 21.30% |
3 | 粉针剂 | 33 | 14.35% |
4 | 片剂 | 16 | 6.96% |
5 | 胶囊 | 10 | 4.35% |
6 | 缓释片 | 2 | 0.87% |
7 | 肠溶胶囊 | 1 | 0.43% |
8 | 肠溶片 | 1 | 0.43% |
9 | 膏剂 | 1 | 0.43% |
10 | 缓释胶囊 | 1 | 0.43% |
合计 | 227 | 98.70% |
总计 | 230 | 100.00% |
4、按给药途径统计
201例报告中，涉及给药途径12种，其中静脉滴注、口服、肌内注射居前三位，分别占总例次67.83%、13.48%、3.91%，详见表4。
表4 给药途径分布统计（前10位）
序号 | 给药途径 | 例次 | 构成比（%） |
1 | 静脉滴注 | 156 | 67.83% |
2 | 口服 | 31 | 13.48% |
3 | 肌内注射 | 9 | 3.91% |
4 | 泵内注射 | 7 | 3.04% |
5 | 动脉给药 | 6 | 2.61% |
6 | 静脉注射 | 6 | 2.61% |
7 | 皮下注射 | 6 | 2.61% |
8 | 鞘内给药 | 4 | 1.74% |
9 | 注射 | 2 | 0.87% |
10 | 鼻饲 | 1 | 0.43% |
合计 | 228 | 99.13% |
总计 | 230 | 100.00% |
5、按通用名称统计
201例报告中，按通用名称统计，涉及怀疑药品为110种，排名前三位的是奥沙利铂注射液、碘克沙醇注射液、盐酸莫西沙星氯化钠注射液，分别占总例次的7.83%、3.91%、3.04%，详见表5。而严重药品不良反应报告涉及药品共40种，占涉及药品总数的36.36%，上报例次排名前三的为奥沙利铂注射液、注射用环磷酰胺、多西他赛注射液，构成比分别为9.33%、8.00%、5.33%，详见表6。
表5 按通用名称统计（前10位）
序号 | 通用名称 | 厂家 | 例次 | 构成比（%） |
1 | 奥沙利铂注射液 | 江苏恒瑞医药股份有限公司 | 18 | 7.83% |
2 | 碘克沙醇注射液 | 扬子江药业集团有限公司 | 9 | 3.91% |
3 | 盐酸莫西沙星氯化钠注射液 | 南京正大天晴制药有限公司（5） 西安京西双鹤药业有限公司（2） | 7 | 3.04% |
4 | 注射用哌拉西林钠 | 江苏海宏制药有限公司（5） 瑞阳制药股份有限公司（2） | 7 | 3.04% |
5 | 地塞米松磷酸钠注射液 | 河南润弘制药股份有限公司 | 6 | 2.61% |
6 | 注射用环磷酰胺 | 德国Baxter Oncology GmbH | 6 | 2.61% |
7 | 注射用卡铂 | 云南植物药业有限公司 | 6 | 2.61% |
8 | 参麦注射液 | 河北神威药业有限公司（3） 大理药业股份有限公司（2） | 5 | 2.17% |
9 | 多西他赛注射液 | 江苏恒瑞医药股份有限公司 | 5 | 2.17% |
10 | 注射用阿糖胞苷 | Actavis Italy S.p.A.（3） 辉瑞制药（无锡）有限公司（2） | 5 | 2.17% |
合计 | 74 | 32.17% |
总计 | 230 | 100.00% |
表6 按严重报告数统计（前10位）
序号 | 通用名称 | 厂家 | 例次 | 构成比（%） |
1 | 奥沙利铂注射液 | 江苏恒瑞医药股份有限公司 | 7 | 9.33% |
2 | 注射用环磷酰胺 | 德国Baxter Oncology GmbH | 6 | 8.00% |
3 | 多西他赛注射液 | 江苏恒瑞医药股份有限公司 | 4 | 5.33% |
4 | 注射用卡铂 | 云南植物药业有限公司 | 4 | 5.33% |
5 | 注射用盐酸表柔比星 | 辉瑞制药（无锡）有限公司 | 4 | 5.33% |
6 | 碘克沙醇注射液 | 扬子江药业集团有限公司 | 3 | 4.00% |
7 | 盐酸多柔比星脂质体注射液 | 常州金远药业制造有限公司（2） 上海复旦张江生物医药股份有限公司（1） | 3 | 4.00% |
8 | 注射用阿糖胞苷 | 辉瑞制药（无锡）有限公司（2） Actavis Italy S.p.A.（1） | 3 | 4.00% |
9 | 注射用替加环素 | 江苏奥赛康药业有限公司 | 3 | 4.00% |
10 | 氟尿嘧啶注射液 | 津药和平（天津）制药有限公司 | 2 | 2.67% |
合计 |
| 39 | 52.00% |
总计 |
| 75 | 100.00% |
6、按不良反应名称统计
201例报告中，不良反应名称为骨髓抑制（严重）、皮疹（一般）、痒（一般），皮疹（一般）的报告数居于前三位，分别占总报告数的12.44%、9.95%、
6.47%，详见表7。
表7 按不良反应名称统计（前10位）
序号 | 不良反应名称 | 例次 | 构成比（%） |
1 | 骨髓抑制(严重) | 25 | 12.44% |
2 | 皮疹(一般) | 20 | 9.95% |
3 | 痒(一般)，皮疹(一般) | 13 | 6.47% |
4 | 血小板减少(一般) | 7 | 3.48% |
5 | 痒(一般) | 7 | 3.48% |
6 | 恶心(一般) | 6 | 2.99% |
7 | 腹泻(一般) | 6 | 2.99% |
8 | 骨髓抑制(一般) | 6 | 2.99% |
9 | 胸闷(一般) | 5 | 2.49% |
10 | 血糖升高(一般) | 5 | 2.49% |
合计 | 100 | 49.75% |
总计 | 201 | 100.00% |
7、按生产厂家统计
201份报告中，涉及生产厂家92家，排名前三位的是江苏恒瑞医药股份有限公司、南京正大天晴制药有限公司、扬子江药业集团有限公司，分别占总例次的13.91%、5.22%、5.22%，详见表8。
表8 按生产厂家统计（前10位）
序号 | 生产厂家 | 例次 | 构成比（%） |
1 | 江苏恒瑞医药股份有限公司 | 32 | 13.91% |
2 | 南京正大天晴制药有限公司 | 12 | 5.22% |
3 | 扬子江药业集团有限公司 | 12 | 5.22% |
4 | 江苏海宏制药有限公司 | 9 | 3.91% |
5 | 齐鲁制药有限公司 | 9 | 3.91% |
6 | 西南药业股份有限公司 | 7 | 3.04% |
7 | 德国Baxter Oncology GmbH | 6 | 2.61% |
8 | 河南润弘制药股份有限公司 | 6 | 2.61% |
9 | 辉瑞制药（无锡）有限公司 | 6 | 2.61% |
10 | 云南植物药业有限公司 | 6 | 2.61% |
合计 | 105 | 45.65% |
总计 | 230 | 100.00% |
二、分析
《江苏省不良反应监测业务测评管理办法》【苏药监测[2022]16号】文件要求，2024年度三级医疗机构监测目标任务为：报告数不少于出院人数的1%，不得漏报。新的及严重报告占比不得低于35%，严重报告占比不得低于15%。严重报告15日报告及时率=100%，新的报告15日报告及时率≥95%，一般报告30日报告及时率≥95%。
我院2024年四季度情况：上报率1.16%，新严比28.36%，严重报告率25.87%，及时率100.00%，其中上报率首次符合监测任务要求，较于第三季度的0.93%有提升，但新严比尚未符合监测任务要求，较于第三季度的33.52%有所下降，继续鼓励全院医护药加强上报，9月已进行挂网ADR培训，进一步提高医务人员对药品不良反应的识别能力、上报意识及上报能力，新严报告奖励已调整至70/例，鼓励全院积极上报新的、严重不良反应。
从统计资料来看，上报的ADR中男女比例为1:1.54，女性居多；60岁以上的老年人占到了59.70%，为发生不良反应的主要人群，需医护药人员在日常诊疗过程中重点关注该特殊人群的药品使用，以防发生严重不良反应。
从ADR涉及药物及用药情况来看，静脉滴注的不良反应占到了67.83%，静脉制剂为主要发生不良反应的剂型，这与主要上报的为住院患者有关，而且静脉给药药物直接进入血液循环，跳过了药物吸收过程，血药浓度上升迅速，对机体自我保护系统刺激性强，机体受渗透压、微粒、滴注速度等因素影响更直接，比其他给药方式更易发生不良反应，更加会加重不良反应损害。口服用药也占到了13.48%，排名第二。201例ADR事件共涉及110种药品，排名前三位的是奥沙利铂注射液、碘克沙醇注射液、盐酸莫西沙星氯化钠注射液，奥沙利铂注射液和碘克沙醇注射液为主动监测项目里的两个品种，临床药师加强宣传，提升了上报的积极性，因此不良反应上报例数明显增多。排名前10中有5种为抗肿瘤药物，其引起的不良反应占比最高。
从不良反应名称来看，骨髓抑制的占比最高，包括严重的和一般的，骨髓抑制为化疗常见不良反应，本季度临床药师加强了主动监测，发现即报，增加了上报数量，肿瘤科也积极上报，甲乳外科和肿瘤科上报例数最多。
综上所述，目前我院ADR上报任务未达标，新严比有待提高，上报考核不达标科室（尤其数量为0）请务必积极上报。ADR报告书写质量偏低，主要表现在ADR过程描述不完整，如ADR的体征或症状描述简单、药物剂量给药途径不清楚、缺少必要的相关辅助检查结果、缺少病情的动态变化描述、缺少相关事件发生的具体时间等，临床需引起重视。ADR涉及以老年人为主，抗肿瘤药物出现的不良反应最多，主要为骨髓抑制，临床需特别警惕老年使用抗肿瘤药物人群，预防及重点监测该类人群用药。
2.国家药监局关于修订脾多肽注射液药品说明书的公告（2024年第89号）
根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家药监局决定对脾多肽注射液说明书内容进行统一修订。现将有关事项公告如下：
一、【不良反应】项
（一）删除以下内容：
停药后症状可消失。
（二）应包含以下内容：
上市后监测中发现本品有以下不良反应报告（发生率未知）：
皮肤及皮下组织：瘙痒、多汗、皮疹、红斑、荨麻疹。
全身性及给药部位反应：寒战、发热（高热）、胸部不适、疼痛、注射部位肿胀。
消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹部不适、腹泻、肝功能异常。
心血管系统：心悸、潮红、静脉炎。
神经系统：头晕、头痛、震颤。
免疫系统：过敏反应、过敏性休克。
呼吸系统：呼吸困难、呼吸急促。
二、【禁忌】项下应包含以下内容：
孕妇及哺乳期妇女禁用。
三、【注意事项】项下应包含以下内容：
1.本品可能导致严重过敏反应（包括过敏性休克），用药前应当仔细询问患者用药史和过敏史，用药过程中应当对患者密切观察，一旦出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。
2.不良反应监测数据显示，使用本品后可能导致肝功能异常，建议用药后定期监测肝功能。
3.建议严格按照【用法用量】使用本品，溶媒量不足可能导致严重不良反应发生。
四、【孕妇及哺乳期妇女用药】项下应包含以下内容：
孕妇及哺乳期妇女禁用。
五、【儿童用药】项
（一）删除以下内容：
临床应用中，儿童患者使用本品，其疗效及安全性与普通人群相比未发现显著差异。
（二）应包含以下内容：
18岁以下儿童及青少年应当慎用本品。使用本品前应当充分评估其使用的风险及获益。
六、【老年用药】项
（一）删除以下内容：
临床应用中，老年患者使用推荐剂量的本品，其疗效及安全性与普通人群相比未发现显著差异。
（二）应当包含以下内容：
老年患者应当慎用本品。
3. 国家药监局关于修订含丙酚替诺福韦药品说明书的公告（2024年第90号）
根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家药监局决定对5个含丙酚替诺福韦药品（艾考恩丙替片、比克恩丙诺片、恩曲他滨丙酚替诺福韦片（Ⅰ）、恩曲他滨丙酚替诺福韦片（II）和富马酸丙酚替诺福韦片）说明书内容进行统一修订。现将有关事项公告如下：
五、富马酸丙酚替诺福韦片药品说明书修订要求
（一）【不良反应】项下增加以下内容：
频率 | 不良反应 |
肾脏及泌尿系统疾病 |
未知 | 急性肾损伤2、急性肾小管坏死2、近端肾小管病2、范可尼综合征2 |
2.上市后经验：在批准后使用富马酸丙酚替诺福韦片或者其他含有丙酚替诺福韦的药品期间发现了不良反应。由于这些反应是在不确定规模的人群中自愿报告的，尚不能准确估计其发生率并确定与药品的明确因果关系。
（二）【注意事项】中肾毒性项下修订为以下内容：
6.新发或者恶化的肾功能损害
已有使用含丙酚替诺福韦（TAF）药品的肾功能损害的上市后病例报告，包括急性肾损伤、近端肾小管病（PRT）和范可尼（Fanconi）综合征。虽然大多数病例存在可能与肾功能损害有关的潜在混杂因素，但也是这些因素可能使患者更容易发生与替诺福韦相关的不良反应。
肾功能损害患者和使用肾毒性药物（包括非甾体抗炎药）的患者，其使用替诺福韦前体药物发生肾脏相关不良反应的风险增加。
在富马酸丙酚替诺福韦片治疗之前或者治疗起始，以及按照临床治疗方案使用本品治疗期间，评估所有患者的血清肌酐、估计肌酐清除率、尿糖和尿蛋白。对于患有慢性肾脏疾病的患者，还应当评估血清磷。发生具有临床意义的肾功能下降或者有范可尼综合征证据的患者应当停用本品。
（注：如原批准说明书的安全性内容较本修订要求内容更全面或者更严格的，应当保留原批准内容。说明书其他内容如与上述修订要求不一致的，应当一并进行修订。）
4. 国家药监局关于修订小儿清热止咳制剂说明书的公告（2024年第112号）
根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家药品监督管理局决定对小儿清热止咳制剂说明书中的【警示语】【不良反应】【禁忌】和【注意事项】进行统一修订。现将有关事项公告如下：
小儿清热止咳制剂非处方药说明书修订要求
一、【警示语】项应当包括
本品含麻黄，运动员慎用。
二、【不良反应】项应当包括
监测数据显示，小儿清热止咳制剂可见以下不良反应报告：恶心、呕吐、口干、腹泻、腹痛、腹胀、腹部不适、皮疹、瘙痒、潮红、荨麻疹、红斑、头晕、嗜睡、过敏反应等，有过敏性休克个例报告。
三、【禁忌】项应当包括
对本品及所含成份过敏者禁用。
四、【注意事项】项应当包括
1.忌辛辣、生冷、油腻食物。
2.不宜在服药期间同时服用滋补性中药。
3.风寒感冒者不适用，表现为发热畏冷、肢凉、流清涕，咽不红者等。
4.1岁以下婴儿慎用，且应当在医师指导下服用。
5.高血压、心脏病患儿慎用，且应当在医师指导下服用。
6.本品含蔗糖和（或者）蜂蜜，糖尿病患儿慎用，且应当在医师指导下服用。
7.脾虚易腹泻者应当在医师指导下服用。
8.发热体温超过38.5℃的患者，应当去医院就诊。
9.咳喘加重应当及时去医院就诊。
10.服药3天症状无缓解，应当去医院就诊。
11.本品含麻黄，运动员慎用。
12.过敏体质者慎用。
13.本品性状发生改变时禁止使用。
14.儿童必须在成人监护下使用。
15.请将本品放在儿童不能接触的地方。
16.如正在使用其他药品，使用本品前请咨询医师或者药师。
小儿清热止咳制剂处方药说明书修订要求
一、【警示语】项应当包括
本品含麻黄，运动员慎用。
二、【不良反应】项应当包括
监测数据显示，小儿清热止咳制剂可见以下不良反应报告：恶心、呕吐、口干、腹泻、腹痛、腹胀、腹部不适、皮疹、瘙痒、潮红、荨麻疹、红斑、头晕、嗜睡、过敏反应等，有过敏性休克个例报告。
三、【禁忌】项应当包括
对本品及所含成份过敏者禁用。
四、【注意事项】项应当包括
1.忌辛辣、生冷、油腻食物。
2.不宜在服药期间同时服用滋补性中药。
3.风寒感冒者不适用，表现为发热畏冷、肢凉、流清涕，咽不红者等。
4.1岁以下婴儿慎用，高血压、心脏病患儿慎用。
5.本品含蔗糖和（或者）蜂蜜，糖尿病患儿慎用。
6.本品含麻黄，运动员慎用。
7.过敏体质者慎用。
8.本品性状发生改变时禁止使用。
9.儿童必须在成人监护下使用。
10.请将本品放在儿童不能接触的地方。
小儿清热止咳丸说明书还应当增加：
11.服用前应当除去蜡皮、塑料球壳。
12.本品不可整丸吞服。
（注：如现行批准说明书的安全性内容较本修订要求内容更全面或者更严格的，应当保留原批准内容。说明书其他内容如与上述修订要求不一致的，应当一并进行修订。）
[药品合理应用]
1.抗菌药物联用需谨慎，一定避免这7种组合！
在治疗呼吸系统感染性疾病时，有时需要抗菌药物联合使用，合理地联用能够增强疗效，减少药物毒副作用，缩短病程，反之则会引起药物浪费、增加细菌耐药和药物不良反应发生风险。下面， 我们列举了几种抗菌药物联合方案并分析其合理性，旨在帮助大家更科学合理地使用抗菌药物。
喹诺酮类（左氧氟沙星等）+大环内酯类（阿奇霉素等）不推荐联用
喹诺酮类属于广谱的抗菌药物，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌，以及衣原体、支原体等多种病原菌，都具有一定的抗菌活性。大环内酯类主要是对革兰氏阳性菌、衣原体、支原体、军团菌等非典型病原菌具有抗菌的作用，对革兰氏阴性菌的抗菌作用相对较弱。由于前者抗菌药物谱更广，抗菌作用更强，临床经常选择单用喹诺酮类，一般不与阿奇霉素联用。在应用阿奇霉素治疗成人支原体感染时，如果疗效欠佳，也可以换用喹诺酮类替代治疗，而不是联用。从安全性方面来说，2013 年美国FDA曾发出安全警告：服用阿奇霉素或左氧氟沙星可增加致命性心律失常的发生率。二者均可引起QT间期延长，可出现严重心律失常甚至死亡的情况[1,2]，联用时其风险大大增加，特别是用于有基础心脏疾病患者时。此外，二者联用还可能增加胃肠道不良反应、二重感染、过敏反应、以及肌无力诱发出现呼吸困难等风险。
双β-内酰胺类抗生素的联合不推荐联合，少数情形可以联用
药物联用时一般建议选择药理机制不同的两种或多种药物联合，以达到协同或相加作用。β-内酰胺类抗菌药物作用机制均为抑制细菌细胞壁合成，两种β-内酰胺类抗菌药物联用时可能因竞争受体产生拮抗作用，一般不推荐联用。某些特殊情形可能会用到两种β-内酰胺类抗菌药物联合，如在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染时，可使用舒巴坦复方制剂（头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦）联合碳青霉烯类[3], 但该方案的实质是舒巴坦联合碳青霉烯类，在没有单方舒巴坦制剂时使用；在治疗产金属碳青霉烯酶肠肠杆菌科细菌感染时，可选头孢他啶/阿维巴坦联合氨曲南[4]。
β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星）可以联用，但仅限于有基础疾病的老年重症 CAP 和耐药菌感染风险的 HAP/VAP
呼吸喹诺酮类由于能覆盖一些非典型病原体如支原体、衣原体，所以较 β-内酰胺类抗菌谱更广。我国指南推荐[5]：对于需要入住ICU的无基础疾病青壮年重症 CAP 患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类；有基础疾病老年人则推荐联合用药，即青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶复合制剂、碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类。HAP/VAP 常出现泛耐药或全耐药菌感染，经常会用到抗铜绿假单孢菌活性的β-内酰胺类和喹诺酮类联合或碳青霉烯类和抗铜绿假单孢菌活性的喹诺酮类联合[6]。
碳青霉烯类+硝基咪唑类（如甲硝唑）或克林霉素，可以联用，但仅限于高度可疑或明确的严重厌氧菌感染时
碳青霉烯类药物和硝基咪唑类药物联用，其目的是覆盖厌氧菌，增强对于厌氧菌的抗菌活性。从抗菌谱来看，碳青霉烯类药物有广谱的抗厌氧菌活性，一般感染不需联用硝基咪唑类药物。在一些特殊情况下，如治疗急性医院获得性脓胸等高度可疑厌氧菌感染或已有明确厌氧菌感染依据的重症感染时，也可使用碳青霉烯类联合甲硝唑或克林霉素[4]。除碳青霉烯类抗菌药物外，其他具有抗厌氧菌活性的抗菌药物如阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、莫西沙星等在治疗肺脓肿时均需联合甲硝唑或克林霉素[4]。
氨基糖苷类+万古霉素避免联用，以免加重耳肾毒性
氨基糖苷类药物具有耳肾毒性，应避免和其他具有耳肾毒性的药物同时使用[6]，这些药物包括万古霉素、头孢唑啉、呋噻米、红霉素、阿司匹林等，以免加重耳肾毒性。Gerlach 等人对使用氨基糖苷类药物的患者研究后发现，使用升压药或万古霉素是该类药物相关肾损害的独立危险因素[8]。但是也有少部分情况如治疗感染性心内膜炎时，二者可以联合使用[4]。
大环内酯类（如阿奇霉素）+克林霉素不推荐联用
两者抗菌机制均是与敏感细菌50s核糖体亚基结合，从而抑制细菌的蛋白质合成。大环内酯类主要对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体、衣原体等有抗菌活性，而克林霉素主要对革兰阳性菌和厌氧菌有较强的抗菌活性，所以二者作用机制相似、抗菌谱有一定的重叠，存在交叉耐药风险，且联用时还可能增加药品不良反应发生风险，如胃肠道反应、二重感染等，临床一般不推荐联用。
碳青霉烯类+达托霉素不建议用于肺部感染
碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。达托霉素临床主要用于治疗革兰阳性球菌引起的复杂皮肤软组织感染，以及葡萄球菌引起的菌血症、心内膜炎。该联合方案旨在覆盖可能的革兰阳性菌和阴性菌，但用于肺部感染时则不合理，因为达托霉素可被肺表面活性物质灭活，不能用于肺部感染的治疗[9]。如果临床在治疗严重肺部感染需要覆盖革兰阳性菌时，可以考虑换成利奈唑胺、替考拉宁等抗MRSA药物。
说明：抗菌药物的不合理联合，可能不仅达不到治疗目的，反而会导致不良反应发生率及耐药菌株的增加，从而增加抗感染治疗的难度、影响治疗结局等不良后果。因此，临床使用抗菌药物时，对于联合用药应先评估是否有以下指征[7]：
1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。
总之，需结合宿主免疫状态、感染严重程度、感染病原菌情况包括是否合并耐药菌感染等方面综合评估其联合使用的必要性。联合用药品种的选择，一般需考虑感染部位、抗菌药物的作用机制、抗菌谱、不良反应发生是否存在叠加风险等，根据感染性疾病相关的指南等循证依据来进行确定，一般宜选用不同作用机制、具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。
参考文献：
1. Rao GA, Mann JR, Shoaibi A, Bennett CL, Nahhas G, Sutton SS, Jacob S, Strayer SM. Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Ann Fam Med. 2014 Mar-Apr;12.
2. Lu ZK, Yuan J, Li M, Sutton SS, Rao GA, Jacob S, Bennett CL. Cardiac risks associated with antibiotics: azithromycin and levofloxacin. Expert Opin Drug Saf. 2015 Feb;14(2):295-303.
3. 黄勋等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 [J]. 中国感染控制杂志, 2015, (1):1-9.
4. 国家抗微生物治疗指南第 3 版 [M]. 北京: 人民卫生出版社，2023.
5. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4): 253-279.
6. 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(4): 255-280.
7. 国家卫生和计划生育委员会，国家中医药管理局，解放军总后勤部卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则 (2015 版)[S]．北京，2015.
8. Gerlach AT, Stawicki SP, Cook CH, Murphy C. Risk factors for aminoglycoside-associated nephrotoxicity in surgical intensive care unit patients. Int J Crit Illn Inj Sci. 2011 Jan;1(1):17-21.
9. 达托霉素说明书
（文章来源：“丁香园用药指南”公众号）
2. 孕期胀气、恶心，又不敢用药？盘点孕期消化不良常用药物
消化不良是指位于上腹部的一个或一组症状，主要包括上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀感及早饱，也包括上腹部胀气、嗳气、恶心和呕吐等。其中很多消化不良都是功能性消化不良。妊娠期女性大多数都会有过消化不良的症状，特别是孕早期比较常见。
那么妊娠期出现消化不良饮食应如何调整呢？若饮食调整无效可以使用哪些药物治疗呢？同类药物那么多，首选哪一种？药物使用时应注意些什么？本文一一为您解答。
1、妊娠期常见的消化不良的原因
（1）孕激素增加
怀孕后孕激素分泌增加，使食管与胃入口处（贲门）的肌肉松弛，导致胃酸和胃内的食物容易反流至食管下部，产生烧灼感。孕激素还会抑制胃肠的蠕动，导致消化不良、腹胀、便秘等。
（2）子宫增大，胃肠道移位
孕期增大的子宫会占据腹腔空间，使胃肠道被迫向上和两侧移动，也会影响胃容纳和肠道蠕动功能。
（3）运动量减少
不少孕妇的运动量与怀孕之前相比会减少，所以肠道蠕动也会减弱，容易出现胃口不好、胀气等不消化的症状。
2、一般治疗
饮食调整有助于改善消化不良症状。已有的研究提示某些食物或食物添加剂能够导致或加重消化不良患者的症状。如碳酸饮料、牛奶、洋葱等可能与腹胀症状相关，而咖啡、巧克力、辣椒等食物摄入可能与胃灼热症状有关。有的食物则可能有助于减轻症状，如米饭、面包、酸奶、蜂蜜、冰糖、苹果等。但，另有国内的一项研究结果提示，不吃早餐、多餐、食用甜食和产气食物是诱发消化不良的危险因素，其中辛辣食物与上腹痛综合征（EPS）相关，而甜食和产气食物与餐后不适综合征（PDS）关系更密切 。指导其改善生活方式、调整饮食结构和习惯，去除可能与症状发生有关的发病因素，提高患者应对症状的能力。
3、药物治疗
01铝和镁盐
❶ 硫糖铝：是不溶于水的氢氧化铝的硫酸蔗糖复合物。它依附于溃疡表面，保护黏膜，几乎不被吸收。对妊娠期女性来说，相比单纯的生活方式干预和饮食调整，硫糖铝能够更好地改善胃灼热和反流症状。
❷ 碳酸钙：中和盐酸形成氯化钙、二氧化碳和水。口服吸收剂量为 15%～30%。肾功能正常的患者服用治疗剂量的碳酸钙时无高钙血症的危险。每日最大摄入钙量不应超过 1.5 g（相当于 3.75 g 碳酸钙）。
❸ 铝碳酸镁：会根据胃中 pH 释放镁离子和铝离子，不吸收入血液，可迅速、持久地中和胃酸，并增强胃黏膜保护因子的作用。
《孕期与哺乳期用药》建议：整个孕期都可以使用以上药物。铝和镁盐的固定组合及联合用药是首选。不应超过推荐的治疗剂量。在使用弱碱性药物时应注意，为了保证铁离子在胃酸 PH 环境下达到最大程度的吸收，应避免弱碱性药物与铁离子同时服用。
02促胃肠动力药
促胃肠动力药可作为消化不良特别是 PDS 的首选经验性治疗。由于相当部分消化不良患者存在胃排空延迟和胃容受性舒张功能下降，因此促动力药物是消化不良治疗中的重要药物，其有助于缓解消化不良患者上腹胀、早饱等进餐相关的上腹部症状。
（1）甲氧氯普胺
甲氧氯普胺（FDA：B 类）为多巴胺受体激动剂促动力药，也是一种有效的止吐药。已发表的研究，包括回顾性队列研究、国家注册登记研究和荟萃分析，均未报告妊娠期间口服甲氧氯普胺的不良妊娠相关结局模式一致或风险持续增加。但是甲氧氯普胺由于耐受性差及引起锥体外系副作用的风险而限制使用。这类药物也会造成罕见的迟发性运动障碍，因此 FDA 在 2009 年对于该药的使用加了黑框警告。所有病例均应避免甲氧氯普胺治疗超过 12 周。
（2）多潘立酮
虽然在动物上没有致畸性，但是关于其在妊娠中的安全性的研究尚不多见。
在 120 名妇女妊娠前 3 个月使用多潘立酮治疗胃肠道疾病的试验中，证实了其安全性。胎儿结果包括严重畸形、出生时胎龄、出生体重和长度、出生时头围、1 min 和 5 min Apgar 评分，这些都与对照组相似。多潘立酮不应给予静脉注射，因为其与严重心律失常有关。
（3）H2RA、PPI
H2 受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）可作为消化不良尤其是 EPS 的经验性治疗。胃酸与消化不良发病，尤其与 EPS 的发病具有重要的内在联系。大量的临床随机对照研究发现抑酸剂对部分消化不良有效，故目前各国共识意见均认为抑酸剂可作为消化不良治疗中的常用药物。抑酸剂主要分为两类，即 H2RA 和 PPI，其疗效持久，优于氢氧化铝、铝碳酸镁等抗酸剂。
❶H2RA
4 种 H2RA（雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁和尼扎替丁 FDA 分级均为 B 类）被认为在妊娠期使用是安全的。最近 Gill 等的 Meta 分析研究中，将 2398 名服用 H2RA 的妊娠期患者和 119892 名未服用的妊娠期患者进行比较，并未发现 H2RA 有增加胎儿畸形的风险 。也未发现会增加自然流产、早产和小胎龄的风险。西咪替丁对某些动物具有弱的雄激素作用，但是没有干扰子宫内儿童性别发展的相关报道。土耳其的一例病例介绍，一名孕妇在妊娠的前 3 个月服用雷尼替丁可显著提高其转氨酶，停药后转氨酶下降。《孕期与哺乳期用药》建议：H2RA 可用于孕期。雷尼替丁应作为首选。
❷PPI
PPI 可阻断胃酸分泌的关键酶 H/K-ATP 酶。5 种 PPI 有 4 种（兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑）的 FDA 妊娠分类为 B 类。另外，奥美拉唑 FDA 妊娠分类为 C 类，因为这类药物的动物实验研究中发现有胎儿毒性。但迄今为止，奥美拉唑是经过最广泛测试的 PPI，其次是泮托拉唑、兰索拉唑和埃索美拉唑，每种药物都经历了 500～1000 次妊娠实践。没有一项研究表明药物增加了畸形风险；其他问题也没有被描述。
基于以上证据，《孕期与哺乳期用药》建议 ：质子泵抑制剂可以在孕期使用。奥美拉唑是该类药物的首选。
但是，其他不同的指南有不同的看法。
❶「质子泵抑制剂临床应用指导原则」与上述建议有所差异。质子泵抑制剂用于妊娠妇女的临床资料有限。除难治性、严重的胃食管反流外，不推荐妊娠妇女使用 PPI。对于治疗酸相关疾病，仅对于在调整生活方式的基础治疗及抗酸剂、H2RA、胃黏膜保护剂治疗效果不佳时，充分评估患者的获益和风险后，方予以考虑使用 PPI。同类药物中也建议使用奥美拉唑。在妊娠前 1 个月以及妊娠的第 1~3 个月避免使用任何 PPI。
❷《妊娠期药理学》中也表明，尽管 PPI 按分类来看，和现有的数据表明在妊娠期使用是比较安全的。但仍然建议，妊娠早期尽量避免使用，因为有增加胎儿畸形的风险可能性。
❸「中国功能性消化不良专家共识意见」强调，在控制消化不良症状方面，大剂量 PPI 治疗并不优于标准剂量。长期大剂量 PPI 应用并不能增加疗效，反而增加小肠细菌过度生长等药物不良反应的风险。
（4）消化酶
消化酶可作为消化不良的辅助治疗。消化酶可改善与进餐相关的腹胀、食欲不振等症状。研究认为复合消化酶制剂联合促胃肠动力药物的疗效优于单用促动力药物，建议复方消化酶可以作为消化不良的辅助治疗。复方消化酶中含有多种消化酶，有淀粉酶、纤维素酶、木瓜蛋白酶、胃蛋白酶等共 6 种。该药物可以对食物的消化和吸收起到促进作用，同时可以将该肠内气体消除，还有利胆和除肠气的效果。此外，复方消化酶还具有提升胆汁分泌的作用，帮助促进消化吸收，针对胰脏功能障碍引起的上腹不适、腹部保障或是脂肪性消化不良等均具有十分明显的效果。
总结
1、总而言之，对于消化不良的孕妇，首要的是进行饮食调整，改善根源。
2、在用药方法，整个孕期都可以使用铝和镁盐的固定组合及联合用药。
3、H2RA 的选择则首选雷尼替丁，PPI 在孕期使用存在争议，综合各个指南，首选奥美拉唑，但不建议在孕早期使用。
4、消化酶可联合促胃肠动力学使用，效果较单用促动力学更好。
参考文献：
[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组. 中国功能性消化不良专家共识意见（2015 年, 上海）[J]. 中华消化杂志, 2016.
[2] 李军祥. 功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见（2017 年）[J]. 中国中西医结合消化杂志, 2017, 25（12）:6.
[3] 汤玉茗, 袁耀宗. 中国功能性消化不良专家共识意见（2015 年, 上海）解读: 药物治疗 [J]. 中华消化杂志, 2016, 36（4）:2.
[4] 吴效科译. 孕期与哺乳期用药 [M]. 科学出版社, 2021.
[5] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020 年版）[J]. 中国实用乡村医生杂志, 2021, 28（1）:9.
[6] 阎姝译. 妊娠期药理学 [M]. 天津出版传媒集团, 2020.
[7] Gill SK,O』Brien L,Koren G.The safety of histamine 2（H2）blockers in pregnancy:a meta-analysis. Dig Dis Sci 2009;154:1835-8.
[8] 钱健, 张均. 复方消化酶治疗消化不良的疗效及安全性分析 [J]. 中国现代医生, 2016, 54（11）:3.
（文章来源：“丁香园妇产时间”公众号）